REVISE est un essai clinique randomisé global dirigé par le Canada[NCT03374800] et mené par le Canadian Critical Care Trials Group, un partenaire d’ACT. Le chercheur principal mondial (Dr. D Cook) et le chercheur principal canadien (Dr. G Guyatt) sont canadiens. Le Global Methods Center se trouve à Hamilton, au Canada. La randomisation est en cours. Au 29 mars 2023, 3 992 des 4 800 patients ont été recrutés dans 63 centres internationaux ; il reste 808 patients à recruter. La soumission du manuscrit est prévue pour septembre 2024.
Résumé structuré
Contexte : Depuis 40 ans, la prévention pharmacologique des saignements gastro-intestinaux (GI) liés à l’ulcère de stress par la suppression de l’acidité constitue la norme de soins pour les patients sous ventilation mécanique en unité de soins intensifs (USI) [1]. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont plus couramment utilisés que les antagonistes des récepteurs de l’histamine 2 (ARH2). Des études observationnelles et notre récente méta-analyse en réseau suggèrent que les IPP peuvent augmenter le risque de pneumonie associée à la ventilation (PAV) et d’infection à Clostridioides difficile (CDI) [2,3]. En outre, un essai récent de grande envergure a soulevé des inquiétudes concernant un risque accru de décès associé au pantoprazole chez les patients les plus gravement malades [4]. Bien que dans cet essai les saignements gastro-intestinaux aient été moins fréquents dans le groupe pantoprazole, les saignements n’ont peut-être pas été importants pour le patient, et les chercheurs n’ont pas identifié d’autres avantages. En outre, un essai croisé en grappe portant sur 26 771 patients et évaluant les IPP par rapport aux ARH2 a également suggéré un risque accru de décès chez les patients les plus gravement malades recevant des IPP, ce qui suscite encore plus de doutes quant aux IPP dans le cadre des soins intensifs [5]. Étant donné que l’utilisation généralisée des IPP n’est peut-être pas dans le meilleur intérêt des patients gravement malades, la réussite de l’essai REVISE est cruciale d’un point de vue clinique, éthique et politique.
Objectifs : Déterminer, chez des patients sous ventilation mécanique, l’effet du pantoprazole par rapport au placebo sur le principal critère d’efficacité , à savoir les hémorragies digestives hautes cliniquement importantes, et sur le principal critère d’innocuité , à savoir la mortalité à 90 jours. Les résultats secondaires sont les hémorragies gastro-intestinales importantes pour le patient, la PVA et l’ICD, le traitement par substitution rénale et la mortalité hospitalière. Les résultats tertiaires sont les transfusions de globules rouges, la créatinine sérique, la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en USI et la durée de l’hospitalisation.
Méthodes: REVISE est un essai randomisé mondial à fort impact portant sur 4 800 patients de l’unité de soins intensifs >âgés de 18 ans et dont la durée prévue de la ventilation mécanique est ≥48 heures. Les critères d’exclusion sont une hémorragie gastro-intestinale aiguë ou récente, une double thérapie antiplaquettaire, une thérapie antiplaquettaire et anticoagulante combinée, l’intention de retirer les soins avancés de réanimation ou un pronostic désespéré, et l’inscription antérieure à cet essai ou à un essai confusionnel. Le protocole prévoit soit un consentement éclairé a priori , soit un consentement éclairé pour poursuivre l’administration du médicament à l’étude. Les patients sont randomisés selon une répartition fixe 1:1, stratifiée en fonction du centre et du fait qu’ils utilisaient ou non une suppression de l’acidité avant l’hospitalisation. La stratification en fonction de la suppression d’acide avant l’hospitalisation permettra d’évaluer une éventuelle hypersécrétion gastrique de rebond à la fin de la suppression d’acide [6] et une éventuelle modification du microbiome et du risque d’infection par la suppression d’acide à long terme [7]. Les pharmaciens de l’étude obtiennent l’allocation cachée à partir d’un site web protégé par un mot de passe ; tous les chercheurs et cliniciens, les patients et les familles sont en aveugle. Avec un consentement a priori ou différé, les patients sont randomisés pour recevoir 40 mg de pantoprazole ou un placebo par voie intraveineuse tous les jours pendant leur séjour aux soins intensifs jusqu’à 90 jours ou jusqu’à l’arrêt de la ventilation mécanique pendant >48 heures ; l’apparition d’une hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante ; ou 3) le décès aux soins intensifs.
Collaboration internationale: REVISE est mené sous les auspices de l’International Forum for Acute Care Trialists en collaboration avec le Canadian Critical Care Trials Group [ www.ccctg.ca ], l’Australian and New Zealand Critical Care Trials Group [ www.anzicsctg.com ].
