Résumé du procès
Contexte : Dans le monde, 2,5 millions de personnes souffrant d’insuffisance rénale sont dialysées, 6 millions de plus le seraient si la dialyse était accessible, et ces chiffres devraient tripler au cours des 15 prochaines années. Bien que la dialyse permette de sauver des vies, la survie médiane est inférieure à 4 ans. Les maladies cardiovasculaires sont courantes et représentent plus de la moitié des décès. Les traitements visant à prévenir les décès d’origine cardiovasculaire en contrôlant les facteurs de risque de la maladie athérosclérotique n’ont pas démontré de bénéfices. Cependant, l’antagonisation du récepteur minéralocorticoïde, un traitement de l’insuffisance cardiaque, semble prometteur dans de petits essais.
Nous déterminons si la spironolactone, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes peu coûteux et largement disponible, réduit les décès cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients souffrant d’insuffisance rénale dans le cadre d’un essai international randomisé et contrôlé par placebo appelé AldosteronebloCkadefor Health Improvement EValuationin End-stagerenal disease (ACHIEVE).
Méthodes : ACHIEVE est un essai international, randomisé, contrôlé par placebo, auquel participent des personnes souffrant d’insuffisance rénale et dialysées (maladie rénale en phase terminale). Les participants éligibles s’inscrivent à un essai ouvert pour évaluer la tolérance et l’adhésion à la spironolactone 25 mg par jour. Les participants éligibles à l’issue du run-in sont répartis de manière aléatoire entre la spironolactone 25 mg par jour et le placebo correspondant. Les suivis ont lieu à 3 et 6 mois, puis 6 mois plus tard, et se concentrent sur l’évaluation de la sécurité, l’encouragement à l’adhésion aux médicaments de l’étude, la vérification des résultats et le réapprovisionnement en médicaments de l’étude, un sous-échantillon faisant l’objet d’une biobanque d’échantillons sanguins en série depuis le début jusqu’à la fin de la première année.
Éligibilité: Les participants éligibles sont ≥45 ans ou ≥18 ans avec un diabète sucré (assure que les participants sont à risque de décès cardiovasculaire), ont reçu une dialyse pendant au moins 90 jours (assure que la dialyse n’est pas temporaire) et reçoivent une hémodialyse au moins deux fois par semaine ou une dialyse péritonéale au moins une fois par jour (assure une véritable insuffisance rénale et un risque de décès cardiovasculaire). Les participants qui présentent une hyperkaliémie sévère récente, qui développent une hyperkaliémie sévère pendant le run-in, qui n’adhèrent pas au traitement du run-in, qui ont une transplantation rénale programmée, une sensibilité à la spironolactone, une indication ou une contre-indication absolue à la spironolactone, une espérance de vie inférieure à 6 mois, qui sont enceintes ou qui allaitent sont exclus d’ACHIEVE (pour garantir la sécurité et la possibilité d’un bénéfice).
Intervention: Les participants sont répartis de manière aléatoire entre la spironolactone 25 mg par jour et un placebo correspondant. La dose de spironolactone est basée sur les résultats positifs d’essais antérieurs de petite taille en dialyse et sur la dose moyenne reçue lors d’essais antérieurs d’antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes dans le cadre d’essais sur l’insuffisance cardiaque. Les participants qui ne peuvent pas tolérer la dose complète après la randomisation ont la possibilité de réduire la dose, temporairement ou définitivement, à 25 mg trois fois par semaine.
Mesures des résultats : Le principal résultat composite est le décès cardiovasculaire ou l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les résultats secondaires et tertiaires comprennent la mort cardiovasculaire, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, la mort toutes causes confondues, l’hospitalisation toutes causes confondues, l’hospitalisation pour hyperkaliémie, la qualité de vie liée à la santé, le temps de récupération de la dialyse, l’apparition d’une fibrillation auriculaire, l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde.
Suivi et durée de l’étude: Les participants sont recrutés pour une période de préparation active de 49 à 100 jours. Les participants éligibles sont ensuite répartis de manière aléatoire et examinés à 3 mois, 6 mois puis 6 mois jusqu’à la fin de l’essai (suivi compris entre 1 et 7 ans ; suivi médian de 3 ans).
Taille de l’échantillon : ACHIEVE est axé sur les événements, avec 650 événements de résultats primaires nécessaires pour identifier un rapport de risque de 0,75 avec une puissance de 90 %. Après prise en compte de l’inobservance, de la transplantation rénale, des pertes en
et la durée de la période d’inscription, un total de 2500 participants randomisés est nécessaire avec un suivi médian de 3 ans.
